Nefroureterectomia allargata

L’intervento di nefroureterectomia allargata (o radicale) – o “nefroureteropapillectomia” – consiste nell’asportare il rene avvolto dalle strutture che lo circondano (grasso perirenale e fascia di Gerota), tutto l’uretere e una pastiglia di parete vescicale che comprende lo sbocco dell’uretere in vescica (papilla).

Quest’intervento, per definizione demolitivo, viene eseguito usualmente in caso di tumore maligno delle vie urinarie superiori (calici e/o pelvi e/o uretere) quando, a giudizio dell’Urologo, non sia proponibile un trattamento conservativo. La nefroureterectomia viene eseguita allo scopo di eliminare radicalmente la malattia tumorale, poiché questa ha la tendenza a recidivare con un andamento cranio-caudale, cioè a ripresentarsi dopo un tempo assai variabile in una parte delle vie urinarie posta più in basso: è necessario che sia demolito tutto l’asse urinario del lato colpito sino al suo sbocco in vescica. Se si asporta il rene, ma non tutto l’uretere, la malattia può ripresentarsi nella porzione rimasta, anche se molto piccola. D’altra parte non è proponibile eseguire periodicamente un controllo endoscopico di un moncone ureterale rimasto inutilmente in sede, considerato che non ha più nessuna funzione se non quella di mettere il Paziente a rischio di una recidiva tumorale.

Essendo una tecnica ben codificata, la nefreoureterectomia consente, se attuata in presenza di malattia neoplastica organo-confinata, buone possibilità di guarigione senza eccessivi rischi per il Paziente.
La nefroureterectomia viene eseguita in regime di ricovero ordinario con tempi di degenza compresi tra 4 e 7 giorni e ha una durata che va dalle 3 alle 4 ore; viene solitamente preceduta da un’uretrocistoscopia (=esame endoscopico delle basse vie urinarie) ambulatoriale per verificare l’assenza di malattia tumorale in vescica o, nel caso ci fosse, di programmarne l’asportazione endoscopica.
Nella maggior parte dei casi la perdita di sangue durante l’operazione è tale da non necessitare di emotrasfusioni, tuttavia è prudente prenotare 2-3 unità (sacche) di emazie concentrate (globuli rossi) o, nei casi in cui la lista d’attesa dia tempo sufficiente per farlo – e se le condizioni lo consentono – è consigliabile che il Paziente si sottoponga al prelievo di 1-2 unità di sangue da utilizzare in caso di necessità (autotrasfusione). Dal giorno dell’intervento si deve eseguire una profilassi antibiotica, associando eparine a basso peso molecolare.
L’incisione cutanea deve essere eseguita anteriormente sull’addome per consentire l’asportazione in blocco, cioè in un unico pezzo operatorio, dell’asse urinario superiore; questo evita la contaminazione del campo operatorio con cellule tumorali che potrebbero causare recidive locali di malattia.

L’intervento prevede in sequenza:

• la legatura e sezione (taglio) dei vasi sanguigni renali (una o più arterie e una o più vene);
• l’isolamento extrafasciale del rene (il rene rimane avvolto dal grasso e dalla guaina);
• l’isolamento completo dell’uretere;
• la resezione di una pastiglia di parete vescicale, comprendente lo sbocco dell’uretere stesso in vescica;
• l’asportazione in blocco di rene, uretere e papilla ureterale;
• la chiusura della vescica.

Di prassi, insieme alla nefroureterectomia radicale viene eseguita una linfoadenectomia locoregionale (asportazione dei linfonodi) anche se questa procedura, a rigor di termini, non rientra nel concetto di radicalità chirurgica ed è dubbia la sua utilità terapeutica. Il surrene può essere risparmiato, se il tumore non ha invaso il parenchima (la parte carnosa) del polo renale superiore.
Dopo avere asportato l’organo, di norma attraverso un foro praticato sul fianco, viene inserito un drenaggio (tubo in silicone) che serve a espellere le secrezioni della fossa renale. Un altro drenaggio viene posizionato in prossimità della vescica con lo stesso scopo del primo. L’intervento termina con la chiusura della parete addominale e la medicazione della ferita.
Trattandosi di un’operazione che prevede l’apertura del peritoneo, può verificarsi un ritardo nella ripresa della motilità intestinale con eventuale necessità di sonda rettale e/o sondino naso-gastrico nei primo giorni dopo l’intervento.
Il dolore postoperatorio è sempre agevolmente controllato dai farmaci e già il giorno dopo l’intervento, compatibilmente con le condizioni generali, il Paziente viene invitato a sedersi sul letto.

Il giorno seguente può cominciare a camminare e ad alimentarsi e il quarto giorno, se non ci sono motivi contrari, il Paziente può essere dimesso: dovrà mantenere il catetere per sei o otto giorni dopo l’operazione. Il drenaggio superiore può essere rimosso non appena le secrezioni si saranno ridotte, in genere dopo 2-3 giorni, mentre quello inferiore, in prossimità della vescica, viene rimosso dopo aver tolto il catetere. I punti di sutura possono essere rimossi dal Medico curante o da un Medico dell’equipe chirurgica 7-10 giorni dopo l’intervento.

Alla dimissione è suggerito un periodo di convalescenza (ridotto stress fisico, scarsa attività sportiva, regime alimentare moderato, terapia antibiotica urinaria) e l’astensione dalle normali attività lavorative per un periodo variabile tra i 20 e 30 giorni. Una costante deambulazione deve essere rispettata senza affaticamento, in particolare se alla dimissione è presente un certo grado di anemia. Il controllo a breve termine non è previsto. Può essere effettuato solo se ritenuto necessario dal Medico curante. Dopo un tempo variabile tra 4 e 6 mesi è opportuno effettuare TC toraco-addominale, dosaggio della creatinina ed emocromo. I successivi controlli vengono eseguiti usualmente a cadenza semestrale per i primi 2 anni, poi annualmente per i successivi 3. Secondo tempi decisi dallo Specialista che ha in cura il Paziente, vengono eseguiti controlli endoscopici della vescica per verificare che la malattia non si riformi, come tende a fare, in tratti caudali (verso il basso) delle vie urinarie.

La nefroureterectomia può essere eseguita anche con tecnica laparoscopica, grazie a strumenti che vengono introdotti attraverso alcune incisione praticate sull’addome (senza taglio).
Alla fine dell’intervento il pezzo operatorio (rene, uretere, etc.) viene estratto eseguendo comunque un’incisione, anche se decisamente più piccola di quella prevista dalla tecnica classica.
L’intervento effettuato per via laparoscopica dura circa 5-6 ore e la durata della degenza è mediamente di 3 giorni.

Il recupero postoperatorio è più rapido; questa tecnica necessita di “mani” più che esperte e le complicanze durante l’operazione, sempre possibili, possono essere dominabili con maggiore difficoltà.