CHIRURGIA A MEDIA/ALTA COMPLESSITÀ

Ricovero ordinario

L’inquadramento del Paziente chirurgico prevede una valutazione completa dello stato di salute del soggetto finalizzata a ottimizzare il percorso terapeutico, prevenire le possibili complicanze legate a comorbilità preesistenti e accelerare la dimissione e il rientro al proprio domicilio.

Le tappe salienti del percorso preoperatorio vengono qui di seguito descritte.

a) Il programma diagnostico (compresi gli esami propedeutici alla procedura anestesiologica e chirurgica)
Per poter ottimizzare ogni processo, la lista degli esami richiesti ai Pazienti tiene conto della classificazione della chirurgia secondo gradi di complessità. In Pazienti con patologie internistiche rilevanti verranno dunque aggiunti agli schemi previsti, secondo la valutazione dell’Anestesista, eventuali esami diagnostico-strumentali (ovvero consulenze specialistiche) che consentano un inquadramento preciso sulla funzionalità dell’apparato in questione.
La validità temporale degli esami è stabilità in:

  • ECG: 3 mesi
  • visita cardiologica: 3 mesi
  • esami ematochimici: 3 mesi (in assenza di segni clinici significativi e specifici da valutare in relazione alla tipologia di intervento da eseguire e alla storia clinica del Paziente)
  • rX del torace: 6 mesi, in assenza di particolari segni clinici significativi e specifici.

L’ECG è specificamente indicato in caso di:
diabete, ipertensione, dolore toracico, scompenso cardiaco, fumo, vasculopatie periferiche, obesità e in presenza di evidenti segni di compromissione cardiovascolare ovvero di incapacità a eseguire le normali attività al momento della valutazione chirurgica.

L’esame radiologico del torace è specificamente indicato in caso di fumatori, portatori di malattie cardiovascolari acute e croniche, patologie neoplastiche maligne, immunodepressione, provenienza da aree endemiche per malattie infettive, interventi di chirurgia maggiore.
Non è necessario se soggetti sani di età inferiore ai 45 anni.
Se il Paziente non disponesse di questi referti, potrà eseguire gli accertamenti in regime ambulatoriale alcuni giorni prima del ricovero, la mattina in un paio di ore al massimo presso i piani terra e fondi di Villa Montallegro (veda c).

b) La valutazione anestesiologica
Il Medico anestesista valuta eventuali precedenti accertamenti effettuati, l’indicazione del Chirurgo all’intervento, l’anamnesi con particolare riferimento ai farmaci assunti abitualmente o eventuali procedure chirurgiche (e anestesiologiche) subite e si riserva di richiedere ulteriori accertamenti diagnostici ed ematochimici.

Dopo la visita, illustra al Paziente la scala di valutazione del dolore (VAS e verbale numerica 0-10) e i possibili trattamenti del dolore postoperatorio.

Definisce infine il grading del rischio chirurgico e la valutazione dello stato di salute del Paziente secondo la classificazione ASA (American Society of Anesthesiologists), universalmente accettata.
I: Paziente in buona salute
II: Patologia sistemica di media entità
III: Patologia sistemica di severa entità stabilizzata
IV: Patologia sistemica di severa entità con rischio di vita costante.

La valutazione preoperatoria è imprescindibile per tutti i Pazienti che devono essere sottoposti a intervento chirurgico e in cui sia prevista una prestazione anestesiologica.

c) L’accoglienza (amministrativa e infermieristica)
Al momento del ricovero, dopo l’accettazione amministrativa, durante la quale verranno curati gli aspetti burocratici (anagrafica, analisi dei documenti di eventuale copertura assicurativa o assistenziale, etc.), l’Infermiere professionale di accettazione raccoglierà e riordinerà tutta la documentazione sanitaria affinché al piano di degenza (e poi nel blocco operatorio, o in ambulatorio chirurgico per procedure di complessità limitata) sia disponibile tutto il necessario.
La richiesta del consenso informato rappresenta un’altra tappa fondamentale del percorso pre operatorio: al Paziente viene sottoposto il modulo di consenso che sottoscriverà congiuntamente al Chirurgo (o altro componente dell’Équipe) dopo aver discusso eventuali dubbi o necessità emerse dalla lettura del documento stesso; sempre nell’idea che una corretta informazione al Paziente permetta anche una migliore gestione dello stesso a livello assistenziale, viene anche consegnato un opuscolo informativo che contenga tutte le informazioni utili per il Paziente relative alla procedura cui verrà sottoposto.

Queste procedure rappresentano il fulcro della valutazione del Paziente dalla fase di pre ospedalizzazione a quella di dimissione, con l’obiettivo di:

  • aumentare la percentuale di Pazienti con anamnesi ed esame fisico preoperatorio completi prima della chirurgia elettiva;
  • eliminare test diagnostici senza indicazione clinica;
  • offrire ai Pazienti un trattamento appropriato delle loro eventuali comorbidità, prima della procedura;
  • ridurre il rischio che una valutazione preoperatoria incompleta determini ritardo o alterazioni nella gestione chirurgica del Paziente.

Vale la pena di ricordare che è necessario astenersi dall’assunzione di alimenti solidi nelle 8 ore precedenti all’intervento chirurgico; anche acqua e liquidi chiari non devono essere assunti almeno nelle due ore precedenti.
Per i Pazienti diabetici l’intervento è in genere da prevedersi a inizio seduta del mattino. Analoga attenzione va destinata alle terapie anti ipertensiva, anti aggregante e anticoagulante sulla base delle indicazioni che l’Anestesista avrà individuato e prescritto.

All’interno del blocco operatorio è stata realizzata la recovery room (o zona di preanestesia e risveglio) in grado di accogliere quattro Pazienti: ogni postazione, con sistema multi parametrico per il monitoraggio dei parametri vitali, è presidiata da personale infermieristico specializzato.

Preparazione

In base alle indicazioni del Medico curante vengono eseguiti – oltre agli accertamenti diagnostici specialistici – gli esami di routine preoperatori.
Abitualmente, prima di un intervento chirurgico di alta complessità, il Paziente viene sottoposto a esami ematologici ed ematochimici, elettrocardiogramma e visita cardiologica, radiografia del torace, in funzione della valutazione anestesiologica.
In alcuni casi, per le condizioni generali del Paziente o per la particolare serietà della procedura chirurgica, è opportuna una valutazione specialistica pneumologica, con studio della funzione respiratoria ed eventuale fisioterapia respiratoria preoperatoria.
È sempre necessario sospendere terapie anticoagulanti e antiaggreganti in corso (con almeno 7 giorni di anticipo sulla data dell’intervento, salvo diversa indicazione del Medico curante) e iniziare una profilassi antitrombotica, con eparina a basso peso molecolare.
Se l’intervento chirurgico prevede un’anestesia generale, è necessario osservare un periodo di digiuno di almeno 12 ore.
Prima dell’intervento chirurgico il Medico curante e l’Anestesista illustreranno al Paziente i dettagli della procedura e lo informeranno sugli eventuali rischi specifici e generici dell’intervento, richiedendo il consenso informato.
Relativamente al rischio anestesiologico (che spesso è la maggiore preoccupazione del Paziente), la sua rilevanza è determinata non solo dall’importanza dell’intervento, ma anche dalle condizioni cliniche generali del Paziente e dalle patologie preesistenti.

La classificazione della gravità del rischio seguita in tutti gli ospedali del mondo fa riferimento alla classificazione stilata dalla Società Americana di Anestesiologia (ASA):

ASA 1: soggetto in buona salute, nessuna patologia in atto.
ASA 2: soggetto affetto da patologia sistemica lieve o moderata, in controllo con la terapia (ipertensione arteriosa, obesità di grado lieve, asma bronchiale controllata, fumo di sigaretta, età>70 anni).
ASA 3: soggetto con malattia sistemica mal controllata (diabete non in compenso glicemico, angina e cardiopatia ischemica, insufficienza renale cronica).
ASA 4: soggetto con malattia sistemica non controllata che minaccia la sopravvivenza (angina instabile, scompenso cardiaco, insufficienza renale acuta).

Il percorso del Paziente verso l’intervento chirurgico inizia in camera di degenza con la preparazione all’intervento.

(estratto da Istruzione operativa IO.13 – sistema Qualità Villa Montallegro)
La preparazione all’intervento chirurgico comprende:

TRICOTOMIA
La tricotomia (= depilazione della parte interessata) deve essere eseguita sempre in degenza, mai all’interno del Reparto operatorio.
La tricotomia viene eseguita, previa accurata detersione della cute da radere, a mezzo di strumenti elettrici, tricotomi, iniziando dalla zona presunta di incisione, con movimento a cerchi concentrici, dal centro alla periferia. Al termine della tricotomia è necessario rimuovere completamente i peli dalla zona anatomica preparata.

LAVAGGIO
Dopo la tricotomia, il Paziente viene sottoposto a lavaggio completo della superficie corporea (il Paziente autosufficiente può lavarsi da solo), utilizzando un sapone antisettico.

DISINFEZIONE della CUTE
Nel caso di particolari interventi chirurgici, in cui è richiesto un elevato livello di asepsi (= sterilizzazione), la preparazione può essere completata con la disinfezione della cute della zona anatomica oggetto dell’intervento chirurgico. Per questo tipo di disinfezione vengono utilizzati prodotti a base di cloro o di iodio, in soluzione acquosa o alcoolica (es. Poviderm o Neomedil). La zona sottoposta a disinfezione viene successivamente protetta con medicazione sterile.

DISPOSIZIONI dell’EQUIPE CURANTE
Il completamento della preparazione all’intervento chirurgico prevede una serie di operazioni che variano a seconda del Medico curante e del tipo di intervento da eseguire.
Rientrano fra queste la preparazione intestinale, la profilassi antibiotica e antitrombotica, la preanestesia.

L’accesso al reparto operatorio avviene attraverso il filtro “passamalati”, che separa fisicamente l’ambiente esterno dal reparto operatorio.

Nella sala di preanestesia il Paziente prosegue la preparazione all’intervento chirurgico (posizionamento accesso venoso, monitoraggio dei parametri vitali, eventuale somministrazione di farmaci).
All’ingresso in sala operatoria viene compilata la “check list per la sicurezza in sala operatoria”.

(estratto da Istruzione operativa IO.63 – sistema Qualità Villa Montallegro)

La check list è un documento voluto dal Ministero della salute per evitare che il Paziente subisca un danno o disagio involontario imputabile alle cure mediche in corso di intervento chirurgico. La scheda ha lo scopo di favorire l’esecuzione sistematica dei controlli necessari a garantire la totale sicurezza del Paziente in sala operatoria e prevenire le complicanze intra e postoperatorie.
La check list prevede 3 fasi che definiscono i controlli da effettuare nel corso dell’intervento chirurgico (caselle da contrassegnare √, barrate soltanto dopo l’avvenuta verifica).
In aggiunta a quanto previsto dal Ministero della Salute, la check list di Villa Montallegro prevede un’ulteriore sezione, denominata TIMING, che ha lo scopo di definire la tempistica delle varie fasi dell’intervento chirurgico.

SIGN IN: prima dell’induzione dell’anestesia (confermare identità del Paziente, la sede di intervento, la corretta compilazione del consenso informato; verificare il corretto funzionamento delle apparecchiature di anestesia, analizzare eventuali criticità legate alle condizioni cliniche del paziente, alle terapie assunte a al rischio di allergie, eseguire una stima delle possibili perdite ematiche).

TIME OUT: dopo l’induzione dell’anestesia e prima dell’incisione chirurgica (secondo controllo sull’identità del Paziente, sul sito chirurgico e sulla strumentazione, pianificazione della strategia chirurgica e rilievo delle criticità).

SIGN OUT: durante o immediatamente dopo la chiusura della ferita chirurgica e prima che il Paziente abbandoni la sala operatoria per facilitare la trasmissione delle informazioni necessarie all’assistenza postoperatoria (conteggio garze e strumentario chirurgico, etichettatura di eventuali campioni chirurgici, segnalazione di eventuali problemi relativi all’uso di dispositivi medici, pianificazione della profilassi tromboembolica).

TIMING: definire i tempi di occupazione della sala. Stabilire con precisione le fasi della procedura chirurgica (ingresso del Paziente in sala operatoria, induzione anestesiologica, inizio procedura chirurgica, termine della procedura chirurgica, uscita del paziente dalla sala) in modo da poter ricostruire, mediante il sistema di monitoraggio ambientale, le caratteristiche del microclima della sala operatoria durante l’intervento chirurgico.

Dotazioni tecnologiche e il sistema software di controllo del microclima consentono l’esecuzione di interventi di alta complessità che richiedono la massima asepsi (= sterilizzazione) dell’ambiente chirurgico: chirurgia generale “open” e laparoscopica (anche con telecamera 3d) dell’apparato digerente e delle vie biliari, chirurgia ortopedica protesica, chirurgia urologica, ginecologia oncologica, chirurgia vascolare, neurochirurgia e oftalmochirurgia.

(estratto da Istruzione operativa IO.23 – sistema Qualità villa Montallegro)

Monitoraggio biologico ambientale
Il Reparto operatorio di Villa Montallegro dispone di un sistema di monitoraggio in continuo “EDO 2000 Airnova”, all’interno di ogni sala operatoria. Il sistema è costituito da sensori e analizzatori gestiti da un software dedicato in grado di archiviare, visualizzare e rappresentare i dati raccolti.

Per ciascuna sala operatoria vengono analizzati a ciclo continuo questi parametri:
– particolato aerodisperso;
– pressione differenziale;
– temperatura;
– umidità relativa;
– numero di ricambi orari.

Ogni sala operatoria dispone di una sonda isocinetica attraverso la quale viene aspirato il campione da analizzare e un monitor toutch screen su cui sono visualizzati i valori istantanei di ciascun parametro ambientale analizzato.

Per quanto riguarda il particolato aerodisperso, il sistema di controllo monitora la presenza di particelle di dimensioni <= a 0.5 μ e <= 5 μ. La tipologia del sensore utilizzato garantisce la massima precisione nella lettura, essendo stato concepito per l’utilizzo in ambienti a contaminazione controllata (es. camere bianche).

Il controllo della pressione differenziale ambientale è il parametro che monitora il garantire pressorio tra la sala operatoria (zona a bassa carica microbica) e le zone circostanti. La pressione differenziale deve essere positiva in modo che l’aria fluisca dalle zone pulite verso quelle a maggiore contaminazione.

Il sistema condizionamento delle sale operatorie prevede due regimi di attività: ISO 5 e IOS 7, a seconda del tipo di intervento chirurgico previsto. La classificazione ISO per le camere bianche prevede il controllo di tutti i parametri precedentemente descritti: la classe ISO 5 è prevista per le specialità chirurgiche ad alta complessità che richiedono un controllo di asepsi maggiore (cardiochirurgia, chirurgia ortopedica protesica, chirurgia vascolare); il livello ISO 7 è richiesto per le altre specialità.

Classe ISO 5: per ciascun parametro misurato, il sistema segnala il superamento dei valori soglia di allarme riportati nella seguente tabella:

  particolato aerodisperso

0,5 micron [n°/mc]

particolato aerodisperso

5 micron [n°/mc]

pressione

differenziale [Pa]

portata [mc/h] umidità relativa [%] temperatura [°C]
soglia superiore allarme 3520000 293 5 3000 40-70 18-26
soglia superiore preallarme 352000 35 10 3500 45-60 20-24
valori ottimali

 

<35200 <35 10-20 4100 45-55 20-24

 

I valori soglia riportati nella tabella successiva sono richiesti per il regime ISO 7

  particolato aerodisperso

0,5 micron [n°/mc]

particolato aerodisperso

5 micron [n°/mc]

pressione

differenziale [Pa]

portata [mc/h] umidità relativa [%] temperatura [°C]
soglia superiore allarme 3520000 29300 5 1500 40-70 18-26
soglia superiore preallarme 352000 2930 10 2000 45-60 20-24
valori ottimali <35200 <2930 10-20 2100 45-55 20-24

Nel caso di segnale di allarme del sistema di monitoraggio sono effettuate le opportune verifiche, a seconda del parametro ambientale, oltre soglia di allarme:

Particolato aerodisperso: verifica del buon funzionamento dell’impianto di areazione tramite controllo del monitoraggio UTA su programma Sauter e, in caso di anomalia, verifica dello stato dei filtri delle unità di trattamento aria ed eventuale sostituzione.
Pressione differenziale: verifica del corretto funzionamento delle unità di trattamento aria da programma Sauter e della corretta chiusura della porta automatica della sala operatoria e dei canali di estrazione d’aria ai 4 angoli della sala operatoria.p
Portata: verifica del corretto funzionamento delle unità di trattamento aria da programma Sauter e della corretta chiusura dei canali di estrazione d’aria ai 4 angoli della sala operatoria.
Umidità relativa: verifica del corretto funzionamento dell’umidificatore e delle valvole dell’impianto di trattamento aria.
Temperatura: verifica che l’unità di trattamento aria, i gruppi refrigeranti e/o la caldaia siano in funzione.

Al termine dell’intervento chirurgico è prevista una fase di stabilizzazione del Paziente nell’area risveglio del reparto operatorio e successivamente, se fosse richiesto dalle condizioni generali o dalla complessità della procedura chirurgica, il trasferimento in terapia intensiva.