Patologia tiroidea


La tiroide è una ghiandola endocrina che si trova nella regione anteriore del collo.
Il trattamento chirurgico è indicato nei casi di alterazioni della funzionalità tiroidea che comportino un aumento di volume della ghiandola (con disturbi compressivi su organi vicini o danno estetico), non siano curabili con terapia medica e per le neoplasie (benigne e maligne).

Il trattamento chirurgico della patologia tiroidea - come da linee guida internazionali - può riguardare diverse situazioni che vengono qui di seguito descritte.

Tutti gli interventi chirurgici eseguiti sulla tiroide prevedono un’incisione trasversale sulla superficie anteriore del collo (2-3 cm al di sopra del giugulo). Nell’ottica della tendenza a una chirurgia sempre più “mininvasiva” per quanto riguarda sia l’estetica dell’accesso cutaneo sia il rispetto degli organi interni, le dimensioni dell’incisione cutanea tendono a essere sempre più corte ma sufficienti a estrarre agevolmente e senza eccessivi stiramenti la ghiandola di cui, per questo motivo, si valuta accuratamente la volumetria. Questo per personalizzare la dimensione della ferita che deve essere la più piccola possibile, ma non lacerata, per permettere una guarigione senza inestetismi. Per questo il tipo di sutura cutanea finale è intradermica (cioè localizzata all'interno del derma), riassorbibile o a punti staccati rimovibili precocemente due giorni dopo l'intervento.
All’occorrenza ci si avvale di moderna strumentazione di taglio e coagulo e di strumenti ottici che migliorino la possibilità di lavorare in sicurezza in campi profondi attraverso piccoli accessi. La limitata dissezione dei tessuti peritiroidei - come per esempio il rispetto dell’integrità, quanto più è possibile, dei muscoli pretiroidei, divaricati ma non interrotti - permette di ridurre al massimo il dolore alla deglutizione che può manifestarsi nel periodo successivo all'operazione.

La procedura si esegue in anestesia generale e, per la caratteristica ricca vascolarizzazione della tiroide e la delicatezza delle strutture circostanti, ha una durata di circa 2 ore nel caso della tiroidectomia totale. Dopo l’isolamento della ghiandola dai muscoli anteriori e dai grossi vasi del collo, si interrompono i molteplici vasi che vanno alla ghiandola, per ridurre il rischio di sanguinamento che impedirebbe una perfetta visione. La delicatezza dell’intervento riguarda quindi l’accurata ricerca e rispetto delle 4 paratiroidi (si tratta di ghiandole endocrine poste in vicinanza della tiroide) e del decorso dei due sottili nervi ricorrenti, delicate strutture a stretto contatto con la capsula tiroidea. Dopo la rimozione della tiroide si esegue una scrupolosa valutazione del controllo del sanguinamento.
Al termine dell’intervento viene solitamente posizionato un sottile drenaggio (tubicino in silicone) - che ha lo scopo di consentire la fuoriuscita di sangue e siero dalla sede dell’intervento per accelerare l’adesione dei tessuti ed evitare ematomi - rimosso dopo 24-48 ore. Abitualmente il Paziente viene ricoverato il giorno dell'intervento e dimesso dopo 24-48 ore; raramente la degenza supera i 3-4 giorni.

Quando è necessario eseguire anche la linfectomia del comparto centrale monolaterale o bilaterale, la dissezione intorno alla tiroide si fa più delicata e rischiosa per asportare il tessuto linfatico anche intorno ai nervi ricorrenti e alle paratiroidi inferiori che spesso vanno rimosse con il tessuto che le contiene. La linfectomia laterocervicale consiste nell’asportazione di tutto il tessuto linfatico-adiposo che contiene le stazioni linfonodali dietro al muscolo sternocleidomastoideo (è uno dei muscoli laterali del collo), davanti ai nervi che vanno verso l’arto superiore e al nervo frenico, medialmente al margine del muscolo trapezio e lateralmente a carotide, giugulare e nervo vago, dal livello dell’osso mastoideo fino alla clavicola. Particolare attenzione si deve porre all’identificazione del nervo accessorio spinale che innerva muscoli della spalla e al dotto toracico che porta linfa.
La difficoltà e il rischio dell’intervento aumentano in presenza di particolari situazioni come uno sviluppo del gozzo a livello endotoracico (cioè nel tessuto connettivo che delimita la superficie interna della cavità toracica) che comporti la “lussazione” (= spostamento) al collo della ghiandola con maggior rischio di trazione/lesione dei nervi ricorrenti e/o delle paratiroidi, di sanguinamento, se non della necessità di eseguire una sternotomia o toracotomia (cioè l'incisione dello sterno o del torace) per permettere l’estrazione della ghiandola. Analogamente maggiori difficoltà di dissezione esistono in presenza di intensi fenomeni di peritiroidite nelle patologie infiammatorie e nel morbo di Basedow o in caso di reintervento per recidiva, data la possibilità di intensi fenomeni cicatriziali.

L’ipotiroidismo post-operatorio non è da considerarsi complicanza: l’asportazione della tiroide (peraltro già ammalata prima dell’intervento) richiede infatti quasi sempre una terapia di appoggio con ormoni tiroidei di sintesi. In caso di tiroidectomia totale, la terapia è necessaria perché “sostitutiva”, poiché l’organismo non produce più gli ormoni tiroidei. Se non viene completamente asportata la ghiandola (in caso di lobectomia o tiroidectomia subtotale) l’eventuale trattamento farmacologico ha lo scopo di “mettere a riposo” la tiroide residua (spesso malfunzionante), evitando la recidiva di malattia.

La cicatrice al collo in genere è corta e tende a essere poco visibile nel tempo. È normale per qualche settimana dopo l’intervento che la cute si presenti un po’ gonfia e arrossata: questo fenomeno è dovuto alla cicatrizzazione dei tessuti e al riassorbimento dei punti interni. Durante il primo mese dopo l’intervento è sconsigliabile mettere a contatto della ferita tessuti acrilici o di seta, meglio di cotone. È raccomandabile non esporre al sole diretto e prolungato (mare o alta montagna) la ferita nei primi 6 mesi dopo l’intervento.

È intuitivo che la rinuncia a sottoporsi all’intervento sulla tiroide indicato per le patologie indicate, secondo le più attuali linee guida internazionali, porterà danni al Paziente, certamente superiori ai rischi connessi alla procedura proposta. Nel caso di aumento volumetrico gozzigeno della ghiandola, l’evoluzione progressiva della malattia porterà all’insorgenza e/o al peggioramento dei sintomi compressivi correlati, fino a rendere necessario e improcrastinabile un intervento probabilmente in condizioni generali peggiorative per l’età del Paziente e di maggior difficoltà tecnica e rischio.
Nel caso di ipertiroidismo, l’uso prolungato della terapia tireosoppressiva potrà nuocere alla crasi ematica (rapporto tra i vari elementi del sangue) per la possibile tossicità ematopoietica (sintesi di globuli bianchi e piastrine). Inoltre la presenza di eccesso di ormoni tiroidei circolanti crea danni progressivi in primis all’apparato cardiovascolare (aritmie e ischemia cardiache, ipertensione), eventuale peggioramento dell’esoftalmo (i cosiddetti “occhi sporgenti”), patologie della fertilità e gravidanza.

Ovviamente l’astensione dalla rimozione di una patologia sospetta o tumorale porterà a una progressione della malattia con comparsa di sintomi dovuti all’infiltrazione locale di organi vitali come la trachea e l’esofago, il nervo ricorrente (con difficoltà respiratorie, alla deglutizione e alla fonazione) e la comparsa di metastasi linfonodali locoregionali e/o a distanza, principalmente ai polmoni e allo scheletro.

L’intervento chirurgico di tiroidectomia è considerato il “gold standard” tra le terapie ablative (cioè di rimozione). In presenza di elevato rischio chirurgico per età o comorbidità (sovrapposizione reciproca di patologie) e in casi particolari esistono tecniche ablative alternative. Per esempio, in caso di noduli di gozzo di natura cistica può essere considerata l'alcolizzazione del nodulo (iniezione di alcol etilico nel nodulo). I noduli tiroidei presumibilmente benigni possono essere trattati con la tecnica della radiofrequenza o il laser. La patologia iperfunzionante come l’adenoma di Plummer o il morbo di Basedow, se di modeste dimensioni, possono essere trattate con la terapia radiometabolica. Queste terapie ablative alternative offrono la possibilità di trattamenti ambulatoriali, anche se ripetuti, senza incisione cutanea. Peraltro possono comportare recidive e soprattutto non consentono la possibilità di esaminare istologicamente la lesione trattata per garantire una diagnosi sicura.