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Asportazione di miomi uterini

Il mioma uterino, o fibroma, è una malattia provocata da una crescita anormale della parete muscolare uterina; è molto comune nelle donne adulte; può avere dimensioni variabili da pochi millimetri a molti centimetri. La causa è sconosciuta.

Spesso i miomi uterini sono asintomatici (cioè non presentano sintomi specifici) e vengono diagnosticati durante una visita ginecologica di routine; eventuali sintomi dipendono dalla sede e dalle dimensioni dei fibromi, dalla presenza o meno del ciclo mestruale e possono manifestarsi con alterazioni del flusso mestruale (più abbondante, più frequente o più lungo); sensazione di peso o ingombro nella parte inferiore dell’addome (pelvi); tendenza a urinare con maggior frequenza o stipsi (= stitichezza) con evacuazioni difficoltose o dolorose. I miomi possono aumentare di dimensioni anche poco prima della menopausa ed essere causa di infertilità.

La visita pelvica bimanuale effettuata da uno specialista viene spesso integrata da esami di diagnostica per immagini come ecografia e TC.
In alcuni casi è necessario eseguire una laparoscopia diagnostica: si tratta di una procedura eseguita in anestesia generale, tramite uno strumento ottico rigido di ridotte dimensioni (5 millimetri di diametro) che, introdotto nella cavità addominale attraverso una piccola incisione a livello dell’ombelico, consente di visualizzare l’utero e gli annessi. Il trattamento dei miomi uterini dipende dalla sintomatologia e dalle caratteristiche riscontrate durante la visita.

Le alternative terapeutiche alla chirurgia sono:

osservazione nel tempo: è necessario in questo caso sospendere eventuali terapie ormonali in atto, che potrebbero determinare l’aumento di dimensioni dei miomi;
embolizzazione: tecnica che, in anestesia locale, consiste nell’inserimento di un catetere nelle due arterie uterine e nella loro occlusione tramite particelle sferiche.

Tutti gli interventi chirurgici per asportazione dei miomi uterini sono eseguiti in anestesia generale; l’anestesia spinale è possibile se non si interviene sull’addome, ma solo per via vaginale. Alcuni interventi prevedono l’asportazione del mioma con conservazione dell’utero; in altri casi è necessario asportare l’utero “in toto” (con conservazione o meno degli annessi). Il tipo di intervento proposto – che dipende dall’età della Paziente, dalle Sue condizioni cliniche, dalle dimensioni e dal numero dei fibromi – deve essere discusso con il Ginecologo di fiducia, prima del ricovero.
È necessario eseguire alcuni esami pre-operatori che comprendono un prelievo ematico, la radiografia del torace e l’elettrocardiogramma. Il giorno precedente all’intervento viene eseguita una preparazione intestinale. La Paziente deve rimanere a digiuno (né cibo, né bevande) a partire dalla mezzanotte del giorno precedente l’intervento.

Isterectomia vaginale (colpoisterectomia)

L’utero viene asportato attraverso la vagina, con incisioni praticate all’interno di essa: non ci sono pertanto cicatrici visibili sull’addome. La durata media dell’intervento è di 60 minuti.

Isterectomia vaginale assistita laparoscopicamente (LAVH)

La prima parte dell’intervento si esegue in laparoscopia mediante 3 o 4 piccole incisioni della parete addominale: attraverso l’ombelico viene introdotta una telecamera munita di fonte di luce e sistema di registrazione. Le altre incisioni, eseguite nella parte inferiore dell’addome (al di sopra del pube), consentono il passaggio degli strumenti chirurgici. L’intervento è completato con l’estrazione, attraverso la vagina, dell’utero (unitamente, quando è programmato, alle ovaie e alle tube) dalla cavità addominale. La durata media è di circa 120 minuti.

Miomectomia laparoscopica

I miomi uterini – in particolar modo quelli sottosierosi e intramurali di diametro non eccessivo – possono essere asportati anche in laparoscopia mediante 2 o 3 piccole incisioni della parete addominale: attraverso l’ombelico viene introdotta una telecamera munita di fonte di luce e sistema di registrazione. Le altre incisioni, eseguite nella parte inferiore dell’addome (al di sopra del pube), consentono il passaggio degli strumenti chirurgici. Dopo aver rimosso i fibromi, si procede alla sutura della parete uterina e all'estrazione dei miomi: per “morcellement” (= spezzettamento) con l’apposito strumento che frammenta il mioma, oppure tramite colpotomia posteriore (apertura della parete posteriore della vagina e estrazione per “via vaginale”), o mediante allargamento di una delle piccole incisioni praticate sulla parete addominale. La durata dell’intervento può variare – in base al numero, alla dimensione e alla localizzazione dei fibromi – tra 60 e 180 minuti.

Isterectomia totalmente laparoscopica

Anche l’asportazione dell’utero – con o senza asportazione degli annessi uterini ed eventualmente associata a linfoadenectomia pelvica e/o para-aortica (la linfoadenectomia consiste nell'asportazione dei linfonodi) – può essere eseguita con tecnica totalmente laparoscopica. In questo caso vengono di regola utilizzati quattro accessi (trans ombelicale, sovra ombelicale mediano, sovra pubici laterali) per telecamera e strumenti operativi. L’utero viene mobilizzato e adeguatamente esposto con l’impiego di uno strumento specifico trans vaginale definito manipolatore uterino. Al termine dell’intervento, l’utero (e, se necessario, gli annessi) viene estratto per via vaginale e la cupola vaginale è suturata laparoscopicamente. La durata media dell’intervento – in base alle dimensioni e alla morfologia dell’utero – varia tra 120 e 180 minuti.

Miomectomia per via addominale

In questo tipo di interventi viene asportato solo il mioma uterino, mentre l’utero viene conservato in modo da non precludere la possibilità di un’eventuale gravidanza. L’intervento prevede l’apertura della cavità addominale mediante un’incisione trasversale, appena sopra il pube (simile a quella praticata in caso di parto cesareo), oppure longitudinale tra l’ombelico e il pube (in caso di un utero molto voluminoso o di cicatrice pre-esistente); la durata dell’intervento può variare tra 60 e 120 minuti.

Isterectomia per via addominale (laparo isterectomia)

La via di accesso per questo intervento è la stessa della miomectomia; l’utero (e, se necessario, le tube e le ovaie) viene asportato completamente. Anche in questo caso la durata è variabile da 60 a 120 minuti.

Il dolore è tenuto sotto controllo mediante la somministrazione continua di analgesici; trascorse alcune ore dall’intervento, la Paziente è in grado di muoversi nel letto, sedersi e bere a piccoli sorsi. La mattina seguente può alzarsi (con l’aiuto dell’infermiera di reparto) e cominciare ad assumere cibi solidi. La dimissione è prevista dopo due-quattro giorni dall’operazione. L’eventuale rimozione dei punti di sutura (per gli interventi eseguiti per via addominale) viene programmata durante le visite di controllo.

Al ritorno a casa è possibile camminare e salire le scale, ma senza stancarsi, fare la doccia, ricordandosi di rimuovere le medicazioni bagnate, disinfettare le ferite e coprirle con nuove medicazioni. Fino alla visita di controllo è necessario astenersi dai rapporti sessuali e non devono essere usate lavande o tamponi vaginali.

Non sollevare pesi per almeno 4 settimane.

In caso di istero-annessiectomia (con asportazione delle ovaie), deve essere discussa con il Ginecologo l’opportunità di un’eventuale terapia ormonale sostitutiva.